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Le Journal du sida n°208, août 2008

Education aux risques liés à l'injection. Repousser les limites

Compte tenu de la diffusion du VHC, un récent colloque a exploré les pistes envisageables pour aller plus loin dans la réduction des risques. Si les salles de consommation se heurtent à un refus politique en France, d'autres formes d'accompagnement des usagers dans leur consommation sont à l'étude.

Il y avait comme une effervescence, le 6 juin dernier, lors de la journée annuelle organisée par l'Association française de la réduction des risques (AFR), sur l'éducation aux risques liés à l'injection (ERLI). Le sentiment palpable d'être au tout début d'une nouvelle ère, pour ce difficile exercice qu'est la réduction des risques (RDR). Un sentiment qui ne manquera pas d'étonner, dans cette période où beaucoup s'inquiètent de voir mis en question les fondements mêmes de la RDR par la mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (Mildt). Mais, de même qu'il est commun de dire que les artistes ne créent jamais autant que sous l'oppression, la présidente de l'AFR affirmait-elle : « le contexte sécuritaire nous rend fort ».

Constat d'échec

Cette force, les acteurs de la RDR en ont bien besoin. L'épidémie de VHC, qui concerne 60 % des usagers de drogue (UD), continue en effet de progresser en France. « Les UD ont-ils les outils et le bagage nécessaires pour s'en protéger? », s'interrogeait à voix haute Valère Rogissart, vice-président de l'AFR et directeur de l'association Sida Paroles, en introduction à la journée. « Visiblement non. Peut-être les acteurs de la RDR ne savent-ils eux aussi pas assez bien faire leur travail, ou ne font-ils pas tout ce qui est possible ? Toutes les personnes en contact avec les UD sont-elles suffisamment armées ? ». Et de reconnaître que, de toute évidence, « les moyens actuellement mis en œuvre sont insuffisants à faire fléchir l'épidémie de VHC ». Un échec, donc, alors que la RDR a si bien fait ses preuves dans le cadre de l'épidémie de VIH. « Le message à donner sur la prévention du VHC est plus complexe : beaucoup d'informations sont à transmettre et à recevoir », a poursuivi Valère Rogissart. Voir comment aller plus loin dans l'éducation aux risques liés à l'injection, en intervenant au cœur des pratiques de préparation de l'injection : tel était l'objectif de la journée. Et pour s'y aider, direction l'étranger.

Salles de consommation

Hors de nos frontières, des espaces appelés « salles de consommation à moindre risque » (SCMR) existent depuis de nombreuses années (cf. encadré p.15).« Elles sont nées pour répondre à la diffusion du VIH dans les années 80. Mais alors que l'Espagne, la France et l'Italie étaient les plus touchées par l'épidémie, c'est l'Europe du Nord qui a montré la voie », a rappelé Jean-Pierre Daulouède, directeur du centre de soins en addictologie Bizia, à Bayonne. Leur principe : grâce à la présence de professionnels du milieu sanitaire et social, permettre aux UD d'injecter leurs produits dans de bonnes conditions d'hygiène et de sécurité, pour éviter la transmission de maladies infectieuses, limiter les risques d'abcès et les overdoses. Durant la journée, un court-métrage sur la SCMR de Bilbao, ouverte en novembre 2003 par Médecins du monde, a été projeté. La salle, ouverte 7 jours sur 7de 10 h à 20 h, est tenue par 8 professionnels (infirmiers, psychiatre, travailleurs sociaux, éducateurs formés en addiction et aux premiers secours) et par des bénévoles. « Avant, je me shootais n'importe où, raconte à l'écran, dos à la caméra, un UD fréquentant la salle. Une fois, j'ai failli mourir d'une overdose dans la rue – j'ai eu la chance que quelqu'un passe par là. La salle de consommation me procure un confort, je n'ai plus d'abcès. Je me suis enlevé beaucoup de risques liés aux nombreuses piqûres que je me faisais avant de réussir à m'injecter. Je me suis aussi mis à la méthadone, à force de voir les gens en parler sans insister péniblement. » Un témoignage individuel qui rejoint le bilan général de la SCMR de Bilbao sur la période 2003-2006 : environ 80 consommations par jour y ont eu lieu en 2006, aucun décès par overdose n'a été enregistré depuis sa création, contre 41 l'année précédente, le nombre de consommations dans les rues et d'actes de délinquance liés à la drogue a baissé et l'accès des UD aux soins et aux structures sociales a été largement facilité. « Plus globalement, selon l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT), le bilan des SCMR est positif, bien que l'évaluation de leurs conséquences sur le VHC soit en cours », signale Jean-Pierre Daulouède.

Et la loi dans tout ça ?

En France, le débat s'est engagé depuis plusieurs années sur l'opportunité de mettre en œuvre de tels projets. Dans un contexte politique et législatif réfractaire, seules des expériences plus ou moins officieuses d'ERLI ont été réalisées en France, comme celle de la mission Rave de Médecins du Monde. « L'ERLI est une problématique aux frontières de la loi, comme l'a été l'échange de seringues dans les années 80-90. Il y a toujours la suspicion de favoriser l'usage », a déploré Valère Rogissart. Sans compter réussir pour le moment à faire accepter au politique les salles de consommation, plusieurs associations ont néanmoins commencé à réfléchir à des alternatives. Et ce d'autant qu'un décret de 2005 (1) a ouvert des possibles : « Ce décret stipule que, sur la base d'un projet à visée de santé publique, porté par une structure ayant une vocation de santé publique, il est possible d'expérimenter des actions de RDR, d'accompagnement à l'injection notamment, a rappelé Eric Merlet, directeur de la délégation Aides Auvergne Grand Languedoc. Il couvre cet accompagnement indépendamment de la nature du produit consommé. C'est une opportunité dont nous devons nous saisir ».

Une réponse inadaptée ?

« Il y a de toute façon lieu de se demander si les salles de consommation répondent à la situation française », a avancé Marie Debrus, docteur en pharmacie à Sida Paroles. Cette dernière rappelle que les SCMR ont d'abord été créées pour canaliser les scènes ouvertes et faire baisser le nombre d'overdoses, et non pour lutter contre le VHC, même si elles s'y attachent aujourd'hui. « Or il n'est pas certain que nous ayons autant de scènes ouvertes en France et l'accès important aux traitements de substitution a considérablement réduit le nombre d'overdoses », a-t-elle poursuivi. En outre, estime-t-elle, les pratiques mêmes des SCMR peuvent être questionnées. « Par exemple, les salles ont tendance à mettre des contraintes de fonctionnement telles que l'interdiction des pratiques de partage et l'aide entre les injecteurs, ou le rejet de certains produits et points d'injection. Pour notre part, ne devons-nous pas plutôt voir quelle est la pratique des usagers et expliquer les risques par rapport à cette pratique ? »

Autre point à prendre en compte : le coût des SCMR. « A Sydney, la salle représente un budget de deux millions de dollars par an !, s'est exclamée Marie Debrus. Dans ce contexte, quels dispositifs développer hors des grandes agglomérations ? Ne faut-il pas envisager de travailler à partir de nos structures existantes, pour aller simplement plus loin dans ce que l'on fait déjà ? ». Une opinion partagée par Jean-Pierre Daulouède qui a rappelé combien la mise en place de salles de consommation à l'étranger a suscité de résistances chez la population, tandis que les structures de bas seuil telles qu'elles existent en France sont aujourd'hui plutôt bien acceptées. Consultant en action sociale et de santé et ancien salarié d'Aides, Olivier Maguet a néanmoins proposé de ne pas opposer les différents modes d'intervention : « Gardons simplement en tête que la salle n'est qu'une des modalités de l'ERLI ».

Des projets en gestation

Des projets devraient en principe voir le jour dans les mois qui viennent. Ils nécessiteront un important travail de formation des accompagnateurs, compte tenu de la complexité du message de prévention. A Aides, une réflexion menée au niveau national a conduit à envisager des actions tant à domicile que dans les lieux festifs et dans les locaux de l'association, dans le but d'observer et d'accompagner les usagers dans leurs pratiques de consommation, quels que soient le produit et la technique utilisée. Non pas dans une optique d'éducation hiérarchique, mais d'échange entre l'expertise personnelle de l'usager et le regard des accompagnants. « Nous allons solliciter l'autorisation d'un projet expérimental auprès des autorités », explique Eric Merlet. L'association Sida Paroles n'attend plus, pour sa part, que l'accord de l'État à son projet d'éducation à l'injection. Un projet longuement débattu, tant ses modalités n'allaient pas de soi : fallait-il le mener sur la boutique, sur les bus, au domicile des personnes ou bien tout à la fois ? La boutique étant un lieu où l'usage de drogues était interdit, comment allait-on faire comprendre aux usagers qu'il serait autorisé à certains moments ? Sur les bus, comment gérerait-on la venue possible des policiers ?... Tamaha Ima, infirmière et coordinatrice de santé à Sida Paroles, est aujourd'hui porteuse du projet. Elle avoue s'être montrée au départ réticente à son égard : « Il me semblait que le mot “shoot” revenait davantage dans l'initiative que celui de “santé publique”, et cela me gênait beaucoup. Je ne voulais pas non plus être responsable d'une overdose et je craignais que la boutique ne connaisse un afflux soudain d'usagers, impossible à contenir ». Mais le projet très cadré auquel l'association a abouti a rassuré Tamaha Ima : « A présent, j'y vois vraiment l'intérêt de l'usager. Tous les intervenants – les éducateurs, les infirmiers et moi – allons être formés aux premiers secours. Un protocole indique le rôle et la responsabilité de chaque intervenant. Par ailleurs, les usagers souhaitant participer au projet devront remplir un questionnaire assez fourni et donner un consentement éclairé. » L'éducation à l'injection se pratiquera en dehors des horaires de la boutique, pour six séances maximum par personne, avec à chaque fois un objectif défini avec l'usager. Le tout en partant de sa pratique, sans présupposés ni interdictions. « On laissera faire l'usager jusqu'à ce qu'il y ait erreur et on évaluera le progrès d'une séance sur l'autre », précise Marie Debrus. Sida Paroles souhaite également faire évaluer l'ensemble du dispositif, tant du point de vue de l'équipe que des usagers.

Convaincre par la preuve

Évaluation : un mot qui est souvent revenu au cours de cette journée de l'AFR. « Nous n'avons pas à la craindre, au contraire, affirme Valère Rogissart. En effet, les résultats de la RDR sont seuls à même de défaire les croyances. C'est pourquoi il faut sortir de l'invisibilité et de l'autocensure, pour nous mettre à faire, à tester et à évaluer. L'histoire de la RDR a toujours consisté à repousser les limites. » Et si les projets ne devaient pas être acceptés ? Pour Béatrice Stamboul, présidente de l'AFR, il faut agir, « sans se laisser piéger par l'attente d'une validation des outils », « passer à la démonstration pendant que les autres sont dans les hypothèses ». Car, comme le rappelait malicieusement Tamaha Ima, « ce n'est pas parce que c'est interdit qu'il n'y a rien à faire. On peut toujours accompagner à l'injection sans produit ». Ou de bien d'autres façons. A vos idées, donc.

1 Décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code de la santé publique.



Les salles de consommation en chiffres (Source : Asud)

  • 1986 : Naissance officieuse de la première salle de consommation à moindre risque (SCMR) à Berne, en Suisse. Elle sera officiellement reconnue en 1988
  • 1994 : C'est au tour de l'Allemagne (Francfort) et des Pays-Bas (Rotterdam) de s'y mettre
  • 2000 : Première salle en Espagne (Madrid)
  • 2001 : Première salle en Australie (Sydney)
  • 2003 : Première salle au Canada (Vancouver)
  • 2005 : Première salle à Luxembourg-ville (Luxembourg)
  • En 2005, il y avait dans le monde 78 SCMR, réparties dans 45 villes de 9 pays, dont 6 européens

Seringues de couleur

« Ce qui frappe, c'est la pauvreté de notre palette d'outils », s'est exclamé Olivier Maguet lors de la journée de l'AFR. En matière de réduction des risques, les outils ne se suffisent jamais à eux-mêmes. Ils ne valent que par l'échange qui les accompagne, mais en avoir est nécessaire. Or il en manque actuellement en France pour aller plus loin dans une éducation à l'injection (mais aussi à la consommation de drogue en général) attentive aux pratiques existantes. Mais plusieurs pistes ont été évoquées pendant la journée :

  • Les seringues et coupelles à crack de couleur, développées en Grande-Bretagne pour réduire les risques de partage accidentel du matériel. Plus d'informations.
  • Le « guide du shoot à risque réduit » que l'association Asud est en train de reconstruire sur l'Internet, en proposant aux usagers de drogues d'y faire part de leur expérience.
  • Le film « 17'10 pour une injection à moindre risque », réalisé par Thomas Norymberg, en cours de retirage sur DVD. Ce court-métrage met en parallèle, de manière très pédagogique, un shoot au cours duquel l'usager de drogues accumule les risques et ce qu'il aurait dû faire, à chaque étape, pour ne pas se mettre en danger. Ce dernier a fait l'objet d'avis partagés au cours de la journée de colloque. Christine Defremont, intervenante en RDR à Aides Toulouse estime que ce film n'a pas suscité de débat lors de sa projection, peut-être à cause de son caractère « trop propre ». L'éducateur Jean-Baptiste Selleret pour sa part a utilisé le film avec des détenus de la maison d'arrêt de Nanterre, par tous petits groupes, avec succès. « Je le projette à deux ou trois personnes maximum, qui se connaissent bien. On le visionne au moins trois fois, en s'arrêtant à chaque étape du shoot, pour discuter. En revanche, dès que le groupe est plus grand, ce n'est pas adapté, car le film remue beaucoup de choses et on ne peut pas avoir un vrai débat. »
  • Une plaquette d'information créée à partir des risques pris par les personnes et déclinant les moyens de les réduire. C'est une expérience menée par Aides Toulouse. L'association a réuni des usagers en fonction du matériel qu'ils utilisaient pour leur consommation. Objectif : libérer la parole autour de l'injection, pouvoir dire l'inavouable. Les risques liés aux « poussières » ont été séparés des risques liés au VHC et une plaquette a été réalisée à partir de ce travail. « C'est valorisant pour les personnes », commente Christine Defremont.

(Source : ASUD)


Témoignage

«Je n'avais jamais vu les pratiques changer aussi rapidement»

Pascal Pérez est éducateur à Sida Paroles et bénévole à la mission Rave de Médecins du Monde. Il fait part de son expérience au cours de la journée de l'AFR.

« Je fais de la réduction des risques (RDR) depuis 1989. Il y a une quinzaine d'années, un usager de drogue (UD) auquel je fournissais du matériel stérile a commencé à me laisser venir à son domicile, où ses copains pouvaient se shooter. J'ai alors constaté le décalage important qu'il y avait entre ce que les UD pensaient bien faire et la réalité de leur pratique. J'ai eu la sensation d'avoir perdu mon temps en délivrant des messages de prévention par oral, à des personnes convaincues que “c'était ce qu'elles faisaient”. Dans l'appartement, je me suis donc mis à intervenir directement sur les pratiques des injecteurs. En peu de temps, leurs pratiques ont changé, beaucoup plus rapidement qu'avec les messages de prévention. Puis les scènes ouvertes ont commencé à disparaître et j'ai investi les missions rave de Médecins du Monde (MDM). Aujourd'hui, nous avons à MDM une action d'accompagnement à l'injection en milieu festif. Nous accueillons les UD, à deux, sous notre tente. On leur fait d'abord remplir un questionnaire de deux pages. A ma grande surprise, la grande majorité se prête au jeu : en quatre ans, je n'ai eu que trois refus. Au début, l'UD n'est pas très à l'aise, face à nous deux, mais on le met en confiance et il finit par faire comme s'il était chez lui. On lui dit d'agir comme d'habitude et qu'on l'arrêtera aux étapes où son geste peut être amélioré. Souvent, les UD ont développé tout une ritualisation autour de leur injection. Or on arrive à casser en douceur un rituel dangereux, en prenant le temps d'expliquer pourquoi il faut le modifier. Je n'ai jamais vu de résultats aussi rapides, car là encore, on intervient directement sur leur pratique. »

Source

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