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par Bernard BERTRAND, 20 mars 2006

Entretien avec Christophe Mani, Directeur de Première ligne à Genève (Suisse)


La structure d'accueil avec salle d'injection à moindre risque (Quai 9) est ouverte depuis 2001, quelles sont aujourd'hui les résultats en terme de lutte contre la toxicomanie, de lutte contre le VIH et les Hépatites et en terme d'ordre public ?


Il n'a pas été facile de faire admettre aux autorités la création d'un espace d'accueil et d'injection. Le Quai 9 a finalement vu le jour à cause de la dégradation des conditions d'injection due à une croissance massive de la consommation de cocaïne (on a même parlé d'épidémie) et des problèmes de voisinage occasionnés par de nombreuses injections effectuées dans des endroits inappropriés.

Cet espace d'accueil est une mesure complémentaire à un ensemble d'initiatives développées dans le cadre de la politique de réduction des risques adoptée de manière déterminée par les autorités genevoises (et fédérales) pour faire face aux problèmes générés par l'usage de drogues : recommandation dès 1986 aux pharmaciens d'accepter la mise à disposition des seringues stériles aux usagers de drogues, création d'un programme d'échange de seringues sous forme de bus mobile (BIPS) en 1991, facilitation de l'accès aux soins en particulier aux cures de méthadone dès le début des années 90, ouverture du programme expérimental de prescription d'héroïne sous contrôle médical (PEPS) en 1995, ouverture d'un bus destiné aux personnes qui consomment et se prostituent (Boulevards) en 1996, ouverture du Quai 9 en 2001 et cette liste n'est peut-être pas exhaustive.

Est-il possible de mesurer les résultats obtenus ? Nous estimons qu'ils émanent davantage de cette politique d'ensemble que de l'existence d'une seule structure. Nous sommes toutefois en mesure de donner quelques indications, aux niveaux sanitaires et des maladies transmissibles, de la lutte contre la toxicomanie et enfin de l'ordre public.


Aspects sanitaires

Concernant le VIH/sida, le fait qu'aucune infection récente n'ait été répertoriée à Genève en 2003 et 2004 par transmission de seringues entre usagers de drogues est une excellente nouvelle. C'est la première fois depuis le début de l'épidémie que ce chiffre tombe à zéro. Quel lien pouvons-nous faire entre ces chiffres et l'existence du Quai 9 ? Une étude comparative faite à fin 2004 entre Genève et Lausanne, ville voisine qui a démarré plus tardivement le travail de réduction des risques et qui ne possède pas de lieu d'injection, montre très clairement que le niveau des nouvelles infections reste drastiquement plus élevé dans cette seconde ville. Un projet de local d'injection y est d'ailleurs aujourd'hui à l'étude.


Comme de nombreuses villes ou pays, Genève a une prévalence très élevée de l'hépatite C parmi les usagers de drogues, depuis de nombreuses années (60 % au minimum, selon les études). Diminuer l'incidence est plus difficile qu'en matière de VIH, chaque prise de risque offrant plus de probabilité d'une transmission de l'hépatite C que du VIH. Diminuer la prévalence va donc prendre du temps et quatre années d'existence du Quai 9 ne permettent pas encore de mesurer l'impact d'un lieu d'injection. Par contre, on peut affirmer que le nombre de nouvelles infections répertoriées à Genève est aujourd'hui plutôt stable et n'est en tous les cas pas à la hausse.

Par contre, nous sommes certains que les quelque 130'000 injections effectuées au Quai 9 depuis sa création, l'ont été dans des conditions d'hygiène garantissant une absence de transmission de ces virus. Nous espérons que les personnes réussissent à reproduire des injections sans prise de risques lorsqu'elles pratiquent celles-ci hors du Quai 9, qui n'est ouvert que 7 heures par jour. C'est dans cet esprit que nous proposons certaines méthodes "d'enseignement" des gestes d'une injection à moindre risque.

Le nombre de seringues distribuées à Genève a fortement augmenté avec la création du Quai 9. On est passé de 180'000 seringues mises à disposition par année par le seul bus BIPS à 280'000 avec la création du Quai 9. Même s'il a peut-être repris une part du "marché" des pharmacies, avec ses heures d'ouverture diurnes, la création du Quai 9 a certainement garanti un meilleur accès au matériel d'injection stérile. Ce chiffre est toutefois à nouveau en diminution constante depuis 2004. Cela correspond-il au fait que la consommation de cocaïne semble être en nette diminution, ce qui implique une moindre fréquence d'injection et nécessite donc moins de seringues.

Peut-on mesurer l'efficacité du Quai 9 en observant le nombre d'hospitalisations dues à des infections et autres abcès ? De nombreuses hospitalisations pourraient laisser penser que le travail du Quai 9 est peu efficace. La philosophie adoptée est au contraire de favoriser la détection précoce et de permettre aux personnes d'accéder aux soins, notamment à l'hôpital, avant que les conséquences ne soient trop graves. Le nombre d'hospitalisation a quelque peu baissé, mais il est relativement stable d'une année sur l'autre.

Au-delà des aspects humains qui se trouvent derrière chaque situation et chaque chiffre, lorsque l'on connaît les coûts engendrés par ces différentes problématiques, mettre en œuvre des mesures de prévention est certainement un choix économiquement intéressant.


Aspects de lutte contre la toxicomanie

Le Quai 9 n'a pas pour vertu première de lutter contre la toxicomanie, mais bien contre certains dommages qu'elle peut engendrer. Le travail d'orientation vers les structures de soins et de soutien fait néanmoins partie intégrante de l'action des structures de réduction des risques. C'est dans cet esprit que nous avons initié la présence régulière au Quai 9 de représentants de certaines institutions, dont l'Apreto d'Annemasse (Hte-Savoie) pour se faire connaître et faciliter le contact avec les usagers qui pourraient être intéressés et hésiter à entamer une démarche pour améliorer leur situation de vie.

On estimait au début des années 90 qu'environ 50 % des usagers de drogues genevois étaient connus des services de soins. On est passé à plus de 90 % en début 2000, ce qui a été une source de satisfaction pour les différents partenaires de ce champ d'intervention. Etre allé à la rencontre des personnes et avoir facilité l'accès aux soins a favorisé cette prise en soins de nombreuses personnes.

Toutefois, il semble que le nombre de personnes en traitement soit à nouveau en baisse aujourd'hui, avec le constat d'une diminution des demandes de cures de méthadone et d'une précarité de plus en plus marquée de jeunes gens consommant la plupart du temps par inhalation plutôt que par injection. Parmi eux, de plus en plus de personnes sans droits, comme des requérants d'asile déboutés ou de jeunes "travellers" français, ne provenant plus uniquement de la frontière voisine, mais de la plupart des grandes villes françaises et séjournant illégalement à Genève, en squattant voire en dormant dans la rue.

La moyenne d'âge des personnes fréquentant nos structures est toutefois vieillissante en ce qui concerne les usagers par voie intraveineuse, ce qui montre si besoin était que les structures de réduction des risques n'incitent pas de jeunes personnes à entrer dans la consommation, contrairement aux craintes régulièrement entendues. Les jeunes semblent aujourd'hui davantage s'orienter vers de diverses formes de poly-consommation de substances diverses, y compris légales.


Aspects d'ordre public

Comme nous l'avons mentionné précédemment, un soutien politique important a permis de développer le Quai 9 dans de bonnes conditions. Ce soutien a également permis de dépasser les difficultés dans les liens avec le voisinage proche qui attribuait facilement à la présence du Quai 9 les seringues usagées retrouvées ici et là. 


L'organisation de soirées publiques, la publication d'un journal d'information et surtout la mise sur pied d'une équipe d'usagers chargés du ramassage de seringues ont été des éléments déterminants pour notre intégration dans le quartier. D'une structure au départ considérée comme génératrice du problème, le Quai 9 a acquis le statut de structure qui peut aider le quartier à résoudre certains problèmes.

Sur un plan plus global, nous constatons que les questions d'ordre public sont délicates à analyser. Comme certains voisins, les forces de l'ordre ont également tendance à penser qu'un espace d'accueil crée le problème de drogues à l'endroit où il se situe, par son effet d'attraction pour le marché de la drogue et pour les consommateurs. La situation est en fait nettement plus complexe. La réalité genevoise a montré que c'est au moment où la tolérance zéro a été appliquée dans le quartier de la gare, en particulier dès 2004 (où se situe le Quai 9) que des usagers ont commencé à confondre espace d'accueil et rue, à y établir des contacts pour trouver ou dealer des produits. Le Quai 9 s'est alors trouvé confronté à d'importants problèmes de gestion de tensions et des contradictions qui peuvent exister entre santé publique et ordre public.

Cette situation pose la question des conditions nécessaires pour qu'une structure comme le Quai 9 puisse mener son action dans de bonnes conditions. Une politique de réduction des risques peut difficilement exercer sa légitimité dans un environnement de tolérance zéro.


Conclusion

Autant il est difficile d'attribuer des résultats comme provenant exclusivement de l'action du Quai 9, autant il est possible d'affirmer que les résultats escomptés ont été en grande partie atteints1. Toutefois, rien n'est jamais acquis définitivement dans ce domaine et il n'est pas possible de se reposer sur ces résultats encourageants. On voit également l'importance de pouvoir compter sur un environnement politique cohérent comme gage de réussite d'une pareille entreprise.



Voir les deux évaluations menées par l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne, téléchargeables sur http://www.premiereligne.ch

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